【例】
委 任 状
平成
支出負担行為担当官
中部経済産業局総務企画部長
年
月
日
殿
住
所
商号又は名称
代表者氏名
,
水質、大気、鉱業廃棄物及び遊離けい酸に係る試料の外注分析単価契約（平成２８年度）の入札
に関する一切の権限
私は、○○会社○○部長○○を代理人と定め、上記の権限を委任します。
代理人使用印鑑