委
私は
任
状
を代理人として次の件を委任します。
申 請 地
三田市
(委任事項)
公共下水道および生活排水処理施設施工承認申請（手続き・訂正・受領）に関する一切の権限
平成
年
委
月
日
任 者
住 所
氏 名
印