第１号様式（第４条関係） 那覇市資源化物拠点回収事業団体登録申請書 平成 那 覇 市 長 年 月 日 宛 団 体 名 〒 代表者住所 フ リ ガ ナ 代表者氏名 印 電 話 番 号 那覇市資源化物拠点回収事業奨励金交付要綱第４条第１項の規定に基づき、次のとおり申請します。 団体の種類 自治会 ・ ＰＴＡ ・ その他（ （該当するものを○で囲んで下さい） ） 参加世帯数（予定） 回収品目 世帯 （１）紙 類 （該当するものに☑をして下さい） □ 新聞紙・チラシ □ ダンボール □ 本・雑誌・雑紙 （２）飲料缶 月（ 参加世帯からの回収頻度 奨励金の振込先 □ 紙パック □ アルミ缶 □ スチール缶 ）回程度 具体的な曜日等（ ） 銀 行 名 ※口座番号は右詰めで記入する。 ※通帳のコピーを添付する。 支 店 名 店 番 号 口座番号 フリガナ 口座名義 計量証明書の送付先 連絡担当者 ※日中連絡をとれる方が代表者と異なる場合 Ｆ Ａ Ｘ メ ー ル 氏 名 電話番号 種別 普通 ・ 当座 第１号様式の２（第４条関係） 〒 保管場所の住所 【地図】※学校や公民館などの敷地内の場合、敷地内の詳しい地図を記載してください。 【誓約書】 資源化物を回収する際の下記の権限について、市が指定した者に委任します。 １ 搬入先での計量に際しての確認事項 ２ 事業に伴い使用する登録団体の情報管理 なお、本件に関して当団体にいかなる不利益があったとしても、すべての責任は当団体が負う ものとし、市に対して一切異議申立てをしないことを誓約します。 代表者署名
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