第１号様式（第４条関係） 年 月 日 子育て支援奨励金交付申請書 （宛先）港区長 会社名 所在地 代表者名 ㊞ 港区中小企業子育て支援奨励金交付要綱第４条第１項の規定に基づき、関係書類を添え て申請します。なお、対象従業員は、雇用保険法に定める育児休業給付金の支給を受けて います。また、過去に港区中小企業子育て支援奨励金を交付されたことはありません。当 社は、暴力団又は暴力団若しくはその構成員の統制下にある者との関係は一切ありません。 事 業種（○で囲む。） ② 資本の額又は出資の 総 額 円 ③ 常時雇用する従業員数 人 ① 名 ② 所 ③ 雇用保険適用事業所 番 号 ① 雇用保険被 保険者番号 象 ③ 氏 従 ④ 取得した育児休業期間 ⑤ 育児対象となった 子の氏名及び年齢 業 ① 小売業（飲食店を含む。）･サービス業･卸売業･その他 主 申 事 請 称 に 業 在 地 港区 係 る 所 対 業 員 U 本 人 確 認 担当者氏名 雇用保険の被保険 者となった年月日 ② 年 月 日 名 年 月 日～ 年 月 （ 日 ） 上記 ①か ら ⑤ま でに つ いて は、 記載 の とお りで す 。 所属 U 署名 連絡先電話番号 印 ○ E
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