第１号様式（第４条関係） 上牧町まちづくり人財バンク登録申請書 フリガナ 性 別 生年月日 氏 名 男 ・ 女 年 月 日 〒 住 所 電話番号 職 業 ① ② ③ 人材登録分野 ※該当する項目 に○を記入してく ださい。 ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 法律分野 弁護士・司法書士等法律分野に関する知識を有する方 福祉分野 看護師・助産師・保健師・介護福祉等保健医療に関する知識を有する方 防災防犯分野 警察官・自衛官・消防官・防災士等防災防犯に関する知識を有する方 教育分野 教育関係者等教育に関する知識を有する方 環境分野 地球環境・自然環境等に関する知識を有する方 行政経営分野 行政関係経験者・法人等の代表者・税理士・公認会計士等経営視点に詳しい方 まちづくり分野 都市計画に関する業務・まちづくりに関する知識・経験等を有する方 その他 その他の分野に関する知識を有する方 （登録された内容に関する資格があれば記入してください。） 取得資格・ 免許 （資格を生かした活動暦があれば記入してください。） 資格を生か した活動暦 （協力する時に、特に必要な事があれば記入してください。） 協力の条件 上記の私の個人情報を、上牧町において上牧町まちづくり人財バンク登録制度の趣旨に基 づき利用されることに同意します。 年 月 日 氏名 ㊞
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