第１号様式（第４条関係） 生きがい活動支援通所事業利用申請書 年 月 日 （宛先）津市長 （〒 ） 住 所 申請者 氏 名 印 利用者との続柄 電 話 次のとおり、生きがい活動支援通所事業を利用したいので、津市生きがい活動支援通所事業実 施要綱第４条第１項の規定により申請します。 住 利 用 者 所 (ふりがな) 氏 名 疾 病 性 別 男 ・ 女 ・ ・ 生年月日 有（疾病名 ）・無 身体状況 身 体 障 害 氏 有（ 名 続 種 柄 級 生 年 月 日 ）・無 同居 別居 家族状況 申請の理由 希望する利用サービスの内容 等 ・希望する利用回数（週 回） (注) 押印は、氏名を自署する場合は、省略できます。 住 所・連 絡 先 電話 （ ） 電話 （ ） 電話 （ ） 承 諾 書 平成 年 月 日 津 市 長 住所 利用者 氏名 印 津市の高齢者福祉サービス（生きがい活動支援通所事業）を利用するに当たり、必要があ るときは、申請書及び調査時の聞き取り内容、相談内容、介護保険情報等の個人情報について 関係部局に報告を求め、利用者の安全確保及びサービス向上のため、津市が委託する事業所及 び実施機関等の関係機関へ提供することについて承諾します。
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