様式第１（第４条関係）
一般競争入札参加申込書（賃貸借契約用）
年
月
日
（あて先） 大津市長
住 所
氏 名
印
（法人にあっては、その所在地、名称
及び代表者氏名）
平成２７年２月５日付けで入札公告のありました下記の物件の一般競争入札に参加を申込みします。
記
１ 貸付物件名
大津市立伊香立老人憩の家 飲料用自動販売機設置箇所の貸付
２ 設置場所
大津市立伊香立老人憩の家 館内
又は所在地
３ 貸付期間
平成２７年４月１日から平成２８年３月３１日まで
様式第２（第４条関係）
誓
約
書
年
月
日
（あ て 先）
大 津 市 長
住 所
（所在地）
氏 名
（法人名）
（代表者名）
印
下記事項について誓約します。
これらが、事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して貴市が行う一切の措
置について異議の申し立てを行いません。また下記第５項に該当するか否かに関し、市が滋賀
県警察本部に必要な照会をすることについて承諾します。
記
１ 現在、地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当しておりません。
２ 過去２年間、地方自治法施行令第１６７条の４第２項第１号から第６号までの規定に該当したこ
とはありません。
３ 現在、会社更生法第１７条の規定に基づく更生手続開始の申立て及び民事再生法第２１条の規定
に基づく再生手続開始の申立てはされておりません。
４ 現在、大津市建設工事等指名停止基準に基づく指名停止を受けておりません。
５ 現在、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号及び第６号の規定に該当し
ません。
以上

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