記入例 第８号様式 船橋市特定地域型保育事業者確認申請書 平成○○年○○月○○日 船 橋 市 長 あて 所 申請者（法人等） 名 在 地 船橋市○○○○ 称 株式会社○○○○ 代表者氏名 船 橋 太 郎 印 子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 ２ ９ 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ く 確 認 を 受 け る た め 、同 法 ４３条第１項に基づき下記のとおり申請します。 記 名称 ○○キッズルーム、○○保育園 □ 小 規 模 保 育（ □ A 型 □B 型 □C 型） 保育 □居宅訪問型保育 □家庭的 地域型保育事業の種類 事 業 所 ■事業所内保育 所在地 事業所の所在地（船橋市○○○○） 連絡先 事 業 所 の 電 話 番 号 （ 047‐ ○ ○ ○ ○ ） フリガナ 園長の氏名（フリガナ） 氏名 園長の氏名（漢字） 生年月日 園長の生年月日（昭和○○年○○月○○日） 住所 園長の住所（船橋市○○○○） 管理者 名称 設置者の名称（株式会社○○○○） 所在地 主たる事務所の所在地（船橋市○○○○） 連絡先 主 た る 事 務 所 の 電 話 番 号 （ 047－ ○ ○ ○ ○ ） フリガナ 代表者の氏名（フリガナ） 氏名 代表者の氏名（漢字） 生年月日 代表者の生年月日（昭和○○年○○月○○日） 住所 代表者の住所（船橋市○○○○） 職名 代表者の職名（代表取締役） 主たる事務所 申 請 者 代表者 記入例 事業の開始（予定）年月日 平成 ○○年 ○月 ○日 3 号認定子ども 合計 0歳 利用定員 ３ 1～ 2 歳 人 １２ ※地域枠の人数（事業所内保育のみ） 名称 連 携 施 設 ４ 人 １５ 人 人 ○○認定こども園 ■認定こども園 □幼稚園 □保育所 施設の類型 □居宅訪問型保育連携施設 所在地 連携施設の所在地（船橋市○○○○） 連絡先 連 携 施 設 の 電 話 番 号 （ 047‐ ○ ○ ○ ○ ） ＜設置者＞ □ 定 款 、寄 付 行 為 等 及 び そ の 登 記 事 項 証 明 書 又 は 条 例等 □ 認可証又は認定証等の写し □ 子 ど も ・ 子 育 て 支 援 法 第 52 条 第 2 項 に 規 定 す る 申請をすることができない者に該当しないことを 誓約する書面（誓約書） 添付書類 □ 役員の氏名、生年月日、住所一覧表 □ 当該事業に係る資産の状況 ＜施設＞ □ 事業所の平面図（各室の用途を明示するもの） □ 設備の概要 □ 運営規程（苦情処理の概要含む） □ 職員の勤務体制・勤務形態一覧表 □ 給付費の支給口座情報（相手方登録申請書） ※ 既に市の登録を受けている場合を除く。 □ 支給認定子どもの選考基準 ※1 号認定子ども を受入れる場合に限る。 □ 重要事項説明書 ※後日提出可
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