記入例 第３号様式 船橋市特定教育・保育施設確認変更申請書 平成○○年○○月○○日 船 橋 市 長 あて 所 申請者（法人等） 名 在 地 船橋市○○○○ 称 社会福祉法人○○○○ 代表者氏名 船 橋 太 郎 印 子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 ３ ２ 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 確 認 の 変 更 を し た い の で 、 下記のとおり申請します。 記 名称 ○○認定こども園 ■ 認 定 こ ど も 園（ ■ 幼 保 連 携 型 □幼稚園型 □保育 教育・保育施設の種類 所型 施 設 □地方裁量型） □幼稚園 所在地 施設の所在地（船橋市○○○○） 連絡先 施 設 の 電 話 番 号 （ 047‐ ○ ○ ○ ○ ） □保育所 フリガナ 園長の氏名（フリガナ） 氏名 園長の氏名（漢字） 生年月日 園長の生年月日（昭和○○年○○月○○日） 住所 園長の住所（船橋市○○○○） 管理者 名称 設置者の名称（社会福祉法人○○○○） 所在地 主たる事務所の所在地（船橋市○○○○） 連絡先 主 た る 事 務 所 の 電 話 番 号 （ 047－ ○ ○ ○ ○ ） フリガナ 代表者の氏名（フリガナ） 氏名 代表者の氏名（漢字） 生年月日 代表者の生年月日（昭和○○年○○月○○日） 住所 代表者の住所（船橋市○○○○） 職名 代表者の職名（理事長） 主たる事務所 設 置 者 代表者 記入例 3号 2号 保 育 (2 号 ・ 3 号 ) 認 定 子 ど も 合計 0歳 1～ 2 歳 3～ 5 歳 ４２ ９０ の区分 １５ 利 用 定 員 人 人 人 １４７人 1号 教 育 標 準 時 間 (1 号 ) 認 定 子 ど も 合計 3～ 5 歳 の区分 １２０ 人 １２０人 （ 例 １ ）年 度 当 初 か ら 利 用 定 員 を 超 え た 受 け 入 れ を 行 っているため。 （ 例 ２ ） 利 用 希 望 が 多 数 あ る た め 。（ 待 機 者 が 多 数 発 利用定員を増加しようとする理由 生 し て い る た め 。） （ 例 ３ ）小 規 模 保 育 事 業 の 連 携 施 設 と な り 、卒 園 後 の 受 け 皿 と し て 、2 号 認 定 子 ど も の 受 け 入 れ を 増 や し た いため。 添付書類 □ 建物の構造及び図面（各室の用途を明示するもの） □ 設備の概要 □ 職員の勤務体制及び勤務形態一覧表
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