第１４号様式
船橋市特定地域型保育事業者確認辞退届
年
船
橋
市
長
月
日
あて
所
申請者（法人等）
在
名
地
称
代表者氏名
印
子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 ４ ８ 条 の 規 定 に 基 づ き 特 定 地 域 型 保 育 事 業 者 の 確 認 を
辞退したいので、下記のとおり届け出ます。
記
名称
□ 小 規 模 保 育（ □ A 型
□B 型
□C 型）
保育
□居宅訪問型保育
地域型保育事業の種類
所在地
事
業
所
連絡先
フリガナ
氏名
管理者
生年月日
住所
名称
所在地
主たる事務所
連絡先
申
請
者
フリガナ
氏名
代表者
生年月日
住所
職名
□事業所内保育
□家庭的
確認を辞退しようとする年月日
確認を辞退する理由
現に利用している小学校就学前子ど
もに対する措置
年
月
日