第１４号様式 船橋市特定地域型保育事業者確認辞退届 年 船 橋 市 長 月 日 あて 所 申請者（法人等） 在 名 地 称 代表者氏名 印 子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 ４ ８ 条 の 規 定 に 基 づ き 特 定 地 域 型 保 育 事 業 者 の 確 認 を 辞退したいので、下記のとおり届け出ます。 記 名称 □ 小 規 模 保 育（ □ A 型 □B 型 □C 型） 保育 □居宅訪問型保育 地域型保育事業の種類 所在地 事 業 所 連絡先 フリガナ 氏名 管理者 生年月日 住所 名称 所在地 主たる事務所 連絡先 申 請 者 フリガナ 氏名 代表者 生年月日 住所 職名 □事業所内保育 □家庭的 確認を辞退しようとする年月日 確認を辞退する理由 現に利用している小学校就学前子ど もに対する措置 年 月 日
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