記入例第１号様式船橋市特定教育・保育施設確認申請書平成○○年○○月○○日船橋市長あて所申請者（法人等）名在地船橋市○○○○ 称社会福祉法人○○○○ 代表者氏名船橋太郎印子ども・子育て支援法第２７条第１項の規定に基づく確認を受けるため、同法３１条第１項に基づき下記のとおり申請します。記名称 ○○認定こども園 ■ 認定こども園（ ■ 幼保連携型 □幼稚園型 □保育教育・保育施設の種類所型施設 □地方裁量型） □幼稚園所在地施設の所在地（船橋市○○○○）連絡先施設の電話番号（ 047‐ ○ ○ ○ ○ ） □保育所フリガナ園長の氏名（フリガナ）氏名園長の氏名（漢字）生年月日園長の生年月日（昭和○○年○○月○○日）住所園長の住所（船橋市○○○○）管理者名称設置者の名称（社会福祉法人○○○○）所在地主たる事務所の所在地（船橋市○○○○）連絡先主たる事務所の電話番号（ 047－ ○ ○ ○ ○ ）フリガナ代表者の氏名（フリガナ）氏名代表者の氏名（漢字）生年月日代表者の生年月日（昭和○○年○○月○○日）住所代表者の住所（船橋市○○○○）職名代表者の職名（理事長）主たる事務所設置者代表者記入例事業の開始（予定）年月日平成 ○○年 ○月 3号保育 (2 号・ 3 号 )認定子ども ○日 2号合計 0歳 1～ 2 歳 3～ 5 歳３６７２の区分１２利用定員人人人１２０人 1号教育標準時間 (1 号 )認定子ども合計 3～ 5 歳の区分１２０人１２０人＜設置者＞ □ 定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 □ 認可証又は認定証等の写し □ 子ども・子育て支援法第 40 条第 2 項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（誓約書）添付書類 □ 役員の氏名、生年月日、住所一覧表 □ 当該事業に係る資産の状況＜施設＞ □ 建物の構造及び図面（各室の用途を明示するもの） □ 設備の概要 □ 運営規程（苦情処理の概要含む） □ 職員の勤務体制・勤務形態一覧表 □ 給付費の支給口座情報（相手方登録申請書） ※ 既に市の登録を受けている場合を除く。 □ 支給認定子どもの選考基準 ※1 号認定子どもを受入れる場合に限る。 □ 重要事項説明書 ※後日提出可