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記入例
第7号様式
船橋市特定教育・保育施設確認辞退届
平成○○年○○月○○日
船
橋
市
長
あて
所
申請者(法人等)
名
在
地
船橋市○○○○
称
社会福祉法人○○○○
代表者氏名
船
橋
太
郎
印
子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 3 6 条 の 規 定 に 基 づ き 特 定 教 育・保 育 施 設 の 確 認 を 辞
退したいので、下記のとおり届け出ます。
記
名称
○○認定こども園
■ 認 定 こ ど も 園( ■ 幼 保 連 携 型
□幼稚園型
□保育
教育・保育施設の種類
所型
施
設
□地方裁量型)
□幼稚園
所在地
施設の所在地(船橋市○○○○)
連絡先
施 設 の 電 話 番 号 ( 047‐ ○ ○ ○ ○ )
□保育所
フリガナ
園長の氏名(フリガナ)
氏名
園長の氏名(漢字)
生年月日
園長の生年月日(昭和○○年○○月○○日)
住所
園長の住所(船橋市○○○○)
管理者
名称
設置者の名称(社会福祉法人○○○○)
所在地
主たる事務所の所在地(船橋市○○○○)
連絡先
主 た る 事 務 所 の 電 話 番 号 ( 047- ○ ○ ○ ○ … )
フリガナ
代表者の氏名(フリガナ)
氏名
代表者の氏名(漢字)
生年月日
代表者の生年月日(昭和○○年○○月○○日)
住所
代表者の住所(船橋市○○○○)
職名
代表者の職名(理事長)
主たる事務所
設
置
者
代表者
記入例
確認を辞退しようとする年月日
平成
○○年
○月
○日
( 例 1) 利 用 希 望 者 が い な い た め 。
確認を辞退する理由
( 例 2) 運 営 に 支 障 を き た す 事 由 が 発 生 し た た め 。
( 例 1) 継 続 利 用 者 、 利 用 希 望 者 が い ま せ ん 。
現に利用している小学校就学前子ど
( 例 2)他 の 施 設 や 事 業 所 へ の 連 絡 調 整 を 図 り 、市 の
もに対する措置
指 導 を 受 け な が ら 、教 育・保 育 の 継 続 利 用 が 可 能 と な
るよう努めます。