記入例 第7号様式 船橋市特定教育・保育施設確認辞退届 平成○○年○○月○○日 船 橋 市 長 あて 所 申請者(法人等) 名 在 地 船橋市○○○○ 称 社会福祉法人○○○○ 代表者氏名 船 橋 太 郎 印 子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 3 6 条 の 規 定 に 基 づ き 特 定 教 育・保 育 施 設 の 確 認 を 辞 退したいので、下記のとおり届け出ます。 記 名称 ○○認定こども園 ■ 認 定 こ ど も 園( ■ 幼 保 連 携 型 □幼稚園型 □保育 教育・保育施設の種類 所型 施 設 □地方裁量型) □幼稚園 所在地 施設の所在地(船橋市○○○○) 連絡先 施 設 の 電 話 番 号 ( 047‐ ○ ○ ○ ○ ) □保育所 フリガナ 園長の氏名(フリガナ) 氏名 園長の氏名(漢字) 生年月日 園長の生年月日(昭和○○年○○月○○日) 住所 園長の住所(船橋市○○○○) 管理者 名称 設置者の名称(社会福祉法人○○○○) 所在地 主たる事務所の所在地(船橋市○○○○) 連絡先 主 た る 事 務 所 の 電 話 番 号 ( 047- ○ ○ ○ ○ … ) フリガナ 代表者の氏名(フリガナ) 氏名 代表者の氏名(漢字) 生年月日 代表者の生年月日(昭和○○年○○月○○日) 住所 代表者の住所(船橋市○○○○) 職名 代表者の職名(理事長) 主たる事務所 設 置 者 代表者 記入例 確認を辞退しようとする年月日 平成 ○○年 ○月 ○日 ( 例 1) 利 用 希 望 者 が い な い た め 。 確認を辞退する理由 ( 例 2) 運 営 に 支 障 を き た す 事 由 が 発 生 し た た め 。 ( 例 1) 継 続 利 用 者 、 利 用 希 望 者 が い ま せ ん 。 現に利用している小学校就学前子ど ( 例 2)他 の 施 設 や 事 業 所 へ の 連 絡 調 整 を 図 り 、市 の もに対する措置 指 導 を 受 け な が ら 、教 育・保 育 の 継 続 利 用 が 可 能 と な るよう努めます。
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