第７号様式 船橋市特定教育・保育施設確認辞退届 年 船 橋 市 長 月 日 あて 所 申請者（法人等） 名 在 地 称 代表者氏名 印 子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 ３ ６ 条 の 規 定 に 基 づ き 特 定 教 育・保 育 施 設 の 確 認 を 辞 退したいので、下記のとおり届け出ます。 記 名称 □ 認 定 こ ど も 園（ □ 幼 保 連 携 型 □幼稚園型 教育・保育施設の種類 所型 所在地 施 設 連絡先 フリガナ 氏名 管理者 生年月日 住所 名称 所在地 主たる事務所 連絡先 設 置 者 フリガナ 氏名 代表者 生年月日 住所 職名 □地方裁量型） □幼稚園 □保育所 □保育 確認を辞退しようとする年月日 確認を辞退する理由 現に利用している小学校就学前子ど もに対する措置 年 月 日
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