第７号様式
船橋市特定教育・保育施設確認辞退届
年
船
橋
市
長
月
日
あて
所
申請者（法人等）
名
在
地
称
代表者氏名
印
子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 ３ ６ 条 の 規 定 に 基 づ き 特 定 教 育・保 育 施 設 の 確 認 を 辞
退したいので、下記のとおり届け出ます。
記
名称
□ 認 定 こ ど も 園（ □ 幼 保 連 携 型
□幼稚園型
教育・保育施設の種類
所型
所在地
施
設
連絡先
フリガナ
氏名
管理者
生年月日
住所
名称
所在地
主たる事務所
連絡先
設
置
者
フリガナ
氏名
代表者
生年月日
住所
職名
□地方裁量型）
□幼稚園
□保育所
□保育
確認を辞退しようとする年月日
確認を辞退する理由
現に利用している小学校就学前子ど
もに対する措置
年
月
日