記入例 第１０号様式 船橋市特定地域型保育事業者確認変更申請書 平成○○年○○月○○日 船 橋 市 長 あて 所 申請者（法人等） 名 在 地 船橋市○○○○ 称 株式会社○○○○ 代表者氏名 船 橋 太 郎 印 子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 ４ ４ 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 確 認 の 変 更 を 受 け た い の で、下記のとおり申請します。 記 名称 ○○キッズルーム、○○保育園 □ 小 規 模 保 育（ □ A 型 □B 型 □C 型） 保育 □居宅訪問型保育 □家庭的 地域型保育事業の種類 事 業 所 ■事業所内保育 所在地 事業所の所在地（船橋市○○○○） 連絡先 事 業 所 の 電 話 番 号 （ 047‐ ○ ○ ○ ○ ） フリガナ 園長の氏名（フリガナ） 氏名 園長の氏名（漢字） 生年月日 園長の生年月日（昭和○○年○○月○○日） 住所 園長の住所（船橋市○○○○） 管理者 名称 設置者の名称（株式会社○○○○） 所在地 主たる事務所の所在地（船橋市○○○○） 連絡先 主 た る 事 務 所 の 電 話 番 号 （ 047－ ○ ○ ○ ○ ） フリガナ 代表者の氏名（フリガナ） 氏名 代表者の氏名（漢字） 生年月日 代表者の生年月日（昭和○○年○○月○○日） 住所 代表者の住所（船橋市○○○○） 職名 代表者の職名（代表取締役） 主たる事務所 申 請 者 代表者 記入例 3 号認定子ども 合計 0歳 利用定員 ３ 1～ 2 歳 人 ※地域枠の人数（事業所内保育のみ） １６ ５ 人 １９ 人 人 （ 例 １ ）年 度 当 初 か ら 利 用 定 員 を 超 え た 受 け 入 れ を 行 っているため。 利用定員を増加しようとする理由 （ 例 ２ ） 利 用 希 望 が 多 数 あ る た め 。（ 待 機 者 が 多 数 発 生 し て い る た め 。） 添付書類 □ 事業所の平面図（各室の用途を明示するもの） □ 設備の概要 □ 職員の勤務体制及び勤務形態一覧表
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