第８号様式 船橋市特定地域型保育事業者確認申請書 年 船 橋 市 長 月 日 あて 所 申請者（法人等） 名 在 地 称 代表者氏名 印 子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 ２ ９ 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ く 確 認 を 受 け る た め 、同 法 ４３条第１項に基づき下記のとおり申請します。 記 名称 □ 小 規 模 保 育（ □ A 型 □B 型 □C 型） 保育 □居宅訪問型保育 地域型保育事業の種類 所在地 事 業 所 連絡先 フリガナ 氏名 管理者 生年月日 住所 名称 所在地 主たる事務所 連絡先 申 請 者 フリガナ 氏名 代表者 生年月日 住所 職名 □事業所内保育 □家庭的 事業の開始（予定）年月日 年 月 日 3 号認定子ども 合計 0歳 利用定員 1～ 2 歳 人 人 ※地域枠の人数（事業所内保育のみ） 人 人 名称 連 携 施 設 □認定こども園 □幼稚園 □保育所 施設の類型 □居宅訪問型保育連携施設 所在地 連絡先 ＜設置者＞ □ 定 款 、寄 付 行 為 等 及 び そ の 登 記 事 項 証 明 書 又 は 条 例等 □ 認可証又は認定証等の写し □ 子 ど も ・ 子 育 て 支 援 法 第 52 条 第 2 項 に 規 定 す る 申請をすることができない者に該当しないことを 誓約する書面（誓約書） 添付書類 □ 役員の氏名、生年月日、住所一覧表 □ 当該事業に係る資産の状況 ＜施設＞ □ 事業所の平面図（各室の用途を明示するもの） □ 設備の概要 □ 運営規程（苦情処理の概要含む） □ 職員の勤務体制・勤務形態一覧表 □ 給付費の支給口座情報（相手方登録申請書） ※ 既に市の登録を受けている場合を除く。 □ 支給認定子どもの選考基準 ※1 号認定子ども を受入れる場合に限る。 □ 重要事項説明書 ※後日提出可
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