家 屋 滅 失 届 出 書
平成
年
月
日
（あて先）千葉市長
下記のとおり届出いたします。
届 出 者
住所
氏名
電話
家屋所有者
（
）
（
）
住所
氏名
家屋の表示
所 在 地
電話
家屋番号
種 類
構
造
床 面 積
滅失年月日
㎡
平成
年
月
日
㎡
平成
年
月
日
㎡
平成
年
月
日
㎡
平成
年
月
日
㎡
平成
年
月
日
備
考
案
内
図
端末処理
調査票処理
担当者