（参考様式）
申
立
書
平成
年
月
日
（あて先） 浜松市長
申立者
住所
氏名
印
このたび、私が建築し、又は取得しました下記家屋は、自己の住宅の用に供
するものに相違ありません。
記
１
家屋の表示
所在地
家屋番号
２
住所地番、所在地、家屋番号に不一致がある理由
なお、証明書交付後、この申立書に虚偽があることが判明した場合には、証
明を取り消され、税額の追徴を受けても異議ありません。
以上

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家 屋 滅 失 届 出 書