地 区 整理番号 排水設備確認申請書（新設・増設・改築・修理・撤去） 平成 笠 岡 市 長 年 月 名 様 住 申請者 所 フ リ ガ ナ 氏 名 電話番号 ㊞ (自宅) - - (携帯) - - 笠岡市公共下水道条例の規定により申請します。 設 置 場 所 使 用 者 排 日 水 設 称 備 工 種 別 汚水排水管 VU φ100 ｍ 汚水枝管 VU φ100 ｍ VU φ75 ｍ VU φ65 ｍ VU φ50 ｍ VU φ40 ｍ 〃 〃 〃 〃 インバート桝 箇所 小口径インバート桝 箇所 トラップ桝 笠 岡 市 住所 氏名 事 単位 内 設計数量 容 実施数量 箇所 ﾄﾗｯﾌﾟ付ｲﾝﾊﾞｰﾄ桝 UT 便槽処理 ( 浄化槽処理(単独・合併) 箇所 ℓ ) 式 人槽 式 施工上利害関係者のある場合の承認 土地所有者 家屋所有者 排水管所有者 隣地の承諾 住所 氏名 住所 氏名 住所 氏名 住所 氏名 住所 氏名 既設便所の状況 １．なし(新築等) 既設使用水 １．上水道 ㊞ ㊞ 指定工事店名 ㊞ ㊞ ㊞ ２．便槽 ３．浄化槽(単独・合併) ２．井戸水 ３．上水道・井戸水併用 責任技術者 使用水確認者 登録番号 第 号 上水道 井戸水 氏名 注) ４．配管図には申請者氏名，設置場所を記入してください。 注) ２．この届出書は工事着工の５日前までに提出してください。 注) ５．使用水確認者は工事完了後に使用水の確認を行い記載してください。 注) ３．この申請書には位置図・配管図を添付してください。 注) ６．使用水確認は原則、責任技術者が行ってください。 昭和・平成 第 長 課長補佐 係 長 年 月 日 号 平成 年 係 員 負担金等確認 特別使用(処理開始予定 月 日 ) 公共桝設置（市費・私費） 備 考 完 工 検 査 課 平成 長 課長補佐 係 年 長 月 係 ㊞ 上水･井戸 氏名 併用 注) １．太線の中を申請者において記入してください。 処 理 開 始 工 事 許 可 課 ㊞ 員 日 ㊞ 氏名 ㊞ 量水器 口径 番号 指示数 上水 井戸 併用
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