様式第１３号 平成 年 月 日 千葉市自主防災組織資機材購入・賃借助成金交付請求書 （あて先）千葉市長 自 主 防 災 組 織 名 代 表 者 職 氏 名 代 表 者 住 所 連絡先電話番号(日中) － － 連絡先電子メールアドレス ＠ ※ 本人が手書きしない場合は、記名押印してください。 平成 年 月 日付千葉市達 第 号千葉市自主防災組織資機材購入・賃借助成 金確定通知書により確定した防災資機材購入・賃借助成金の交付について千葉市補助金等交付 規則第１６条第１項の規定により下記のとおり請求します。 記 １ 防災資機材購入・賃借助成金請求金額 ２ 振り込み金融機関 取 引 銀 行 円 預 金 の 種 類 銀行 普 通 預 金 支店 ・ 当 座 預 金 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 人 （注）１ 口座名義人は、通帳どおり正確に記載してください。 ２ 組織代表者と口座名義人が違う場合は委任状が必要となります。
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