り 罹 災 証 明 （ 申 請 ） 書 次のとおり災害により家屋が罹災しましたので、証明くださるよう申請します。 罹災の状況 罹災の場所 那須塩原市 罹 災 物 件 住 宅 ・ その他（ ） 罹災の原因 罹災の箇所及 び 状 況 □申請者と同じ 家屋所有者 □申請者と別 平成 年 月 住 所 氏 名 日 申請者 住 所 （フリガナ） 氏 名 印 ○ 連絡先電話番号 那須塩原市長 様 【市の調査及び判定】 調 査 年 月 日 確 認 事 項 被 害 判 定 備 住宅地図番号 平成 年 月 日 全壊・大規模半壊・半壊・一部損壊・その他（ ） 考 証 明 書 交 付 郵送 ・ 窓口（ 上記のとおり罹災状況を確認したことを証明します。 平成 年 月 日 那須塩原市長 君 島 寛 ）
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