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申
立
書
平成
舞 鶴 市
長
年
月
日
様
所有者
住所
氏名
印
このたび、私が建築し、又は取得しました下記家屋の所在地と住民票の住所が異な
りますが、自己の住宅の用に供するものに相違ありません。
記
1.家屋の表示
所 在 地
舞鶴市
家屋番号
番
2.住民票の住所が所在地と異なる理由
なお、証明書交付後、この申立書に虚偽があることが判明した場合には証明を取り
消され、税額の追徴を受けても異議ありません。