様式第３号（第６条関係） 平成 年 月 日 高齢者運転免許証自主返納支援事業受領書 さぬき市長 殿 受領者：申請者本人又は代理人 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 （ ） － さぬき市高齢者運転免許証自主返納支援事業により、次の物品を受領しました。 □ さぬき市共通商品券（５００円券）× 枚＝ 円分 □ さぬき市共通商品券（１，０００円券）× 枚＝ 円分 □ さぬき市コミュニティバス回数乗車券× 冊＝ 円分 -------------------------------------------------------------------------※以下は代理人が受領される場合のみ、申請者本人が必ず自書してください。 委任状 平成 年 月 日 さぬき市長 殿 委任者：申請者本人 住 所 氏 名 さぬき市 ㊞ 私は、次の者を代理人と定め、上記物品の受領に関する一切の権限を委任します。 記 住所 氏名 本人確認欄 運転免許証 運転経歴証明書 申請者と １ 親族（続柄： ） の関係 ２ その他（ ） 保険証 住基カード その他[ ]
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