別記様式第 3 の 5（第 4 条関係）
緊 急 自 動 車
道路維持作業用自動車
指 定 書 返 納 届
年
静 岡 県 公 安 委 員 会
月
日
殿
住
所
届出者
氏名又は
名
称
指 定 書 番 号
静公委指令交企
指 定 年 月 日
年
第
号
月
返 納 の 理 由
備考
㊞
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4 番とする。
日
別記様式第 3 の 10（第 4 条の 2 関係）
緊 急 自 動 車
届出確認書返納届
道路維持作業用自動車
年
静岡県公安委員会
月
日
殿
住
所
届出者 氏名又は
名
届出確認書番号
届出確認年月日
静公委交企第
号
年
返 納 の 理 由
備考
㊞
称
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4 番とする。
月
日