【 指定書・届出確認書再交付申請書 記載例 】 使 用 す る 書 式 の間 別記様式第 3 の 4（第 4 条の 2 関係）→ 別記様式第 3 の 9（第 4 条関係） → 指定書再交付申請書 届出確認書再交付申請書 緊 急 自 動 車 道路維持作業用自動車 違いが多いので注意 届出確認書再交付申請書 指定書再交付申請書 該当するほう を○で囲む。 平成○○年○月○○日 静 岡 県 公 安 委 員 会 殿 静岡市○○区△町□番地 申請者 住 所 ㊞ ○ 氏名又は 名 称 所 住 有 者 所、氏 の 名 静岡市○○区△町□番地 ○○ 株式会社 △△支店 使 住 用 者 所、氏 の 名 同 ○ 株式会社 ㊞ △△支店 上 車 種 普通自動車 型 式 A B- CD EFG 型 27 年 式 車 名 登 録 又 は 検 査 番 号 トヨタ ABC123-100000 自動車 使 用 の 本拠 位置 静岡市○○区△△町□丁目□番地 再交付する指定 書・届出確認書の 内容を記載する。 用 途 道路交通法施行令第１３条第△項第□号の用途 番 届出確 認 書 / 指定書 静公委交企第 静公委指令交企第 再交付を申請 しようとする 理 由 備考 号 ○○号 ○号 年 月 日 平成○○年○月○○日 （再交付申請理由は詳細に記入してください。） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4 番とする。
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