様式第９号（第 17 条関係）
辞
退
届
出
書
年
愛媛県歯科医師会長 様
住 所
届出者 氏 名
㊞
学校名
住 所
連
帯
保証人 氏 名
㊞
住 所
連
帯
保証人 氏 名
年度 第
貸 付 決 定 番 号
辞
退
期
間
辞
退
理
由
注
年
月から
用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。
㊞
号
月
日