Document

別記様式第 2 号
各種学校在学者に関する証明（確認）書
証明（確認）を受ける者の氏名
静岡
生年月日
上記の者について次の記載事項は相違ないことを
（1）学
（2）修
校
業
名
年
証
確
明
認
仁
平成５年８月１日
する。
療養給付アカデミー
限
２
（3）卒業見込み
平成 ○○年
（4）一週間の修業時間
年
３月３１日
３０時間
（5）昼間授業を受けるものである。
夜間
平成○○年○○月○○日
証明
者
確認
1
2
本書は学校の証明又は所属所長の確認の何れでも可。
該当しない文字を消すこと。
○○市長 ○○
○○
印
印
□

Download Report