平成
静岡県公安委員会
種
車
月
日
殿
念
車
年
名
道路管理者
㊞
車両使用者
㊞
書
型式及び年式
登録番号又は車台番号
普通自動車
上記車両を道路維持作業車に使用する場合には、次の事項を厳守するとともに、
関係者にこれを徹底させることを誓います。
１
車両責任者を定め、安全運転管理者に教育及び指導等を実施させる。
２
契約書に示された路線区域、期間、業務以外には使用しない。
３
委託契約満了後には、すみやかに道路維持作業用自動車指定書等を返納する。