【指定書・届出確認書返納届 記載例】 使用する書式の間違 別記様式第 3 の 5（第 4 条関係） → 別記様式第 3 の 10（第 4 条の 2 関係）→ 指定書返納届 届出確認書返納届 いが多いので注意 指 定 書 返 納 届 緊 急 自 動 車 道路維持作業用自動車 届 出 確 認 書 返 納 届 該当 する ほう を○ 平成○○年○月○○日 で囲む。 静 岡 県 公 安 委 員 会 殿 届出者 返納する指定書・届出 住 所 ○ 確認書の番号と年月日 氏名又は 名 称 を記載する。 指 定 書 番 号 届出確認書番号 指定・届出確認 年月日 返 納 の 理 由 備考 静岡市○○区△町□番地 静公委指令交企 静公委交企 年 ○ 株式会社 △△支店 第 第 号 号 月 日 老朽化により廃車にするため。 （返納理由を簡潔に記載してください。） 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4 番とする。 ㊞
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