平成25年度　報告用交付事業決算書 (様式３）事業名働く世代に若年認知症を知らせる事業団体名ＮＰＯ法人　地域福祉応援団Ｐねっと　浦安支部 ※注意：申請した事業に関連する収入と支出を、全て記入してください（補助対象ではない支出も含みます。）収入の部経費項目決算額内容小計ＮＰＯからの繰入金積算の基礎単価数量小計 57,329 円 1 式 57,329 円 500 円 64 人 32,000 円 100,000 円 1 式 100,000 円自主財源 57,329 事業収入市民活動補助金円小計講座参加費 32,000 円小計合計 100,000 円市民活動補助金 189,329 円支出の部 ※1 経費項目決算額内容積算の基礎単価数量 ※2 領収書補助対象小計小計円賃金うち補助対象経費 0 円 ※補助対象外です。講師謝金 15,000 円 1 人 15,000 円 ○ 講師交通費 1,040 円 1 人 1,040 円 ○ 円講師交通費 1,280 円 1 人 1,280 円 ○ 5,074 円 ○ 540 円 ○ 1,190 円 ○ 小計 15,000 謝礼金円１人辞退うち補助対象経費 15,000 円小計 2,320 交通費等うち補助対象経費 2,320 円 2,537 円 2 梱包 6,804 円テープ 540 円 1 ラベル 1,190 円 1 セット 63,600 円 1 式 63,600 円 ○ 18,860 円 1 式 18,860 円 ○ 紙小計消耗品費個うち補助対象経費 6,804 円認知症パンフレット印刷小計 82,460 円（Ａ４・８Ｐ・５０００部）印刷製本費チラシ印刷代(外注）うち補助対象経費 82,460 円 ※1　該当する内容の領収書に記載した領収書番号を記載してください。 ※2　補助対象経費には○を、補助対象外経費には×を記入してください。平成25年度　報告用交付事業決算書 (様式３）支出の部 ※1 経費項目決算額内容ヤマト運輸９月分数量領収書補助対象小計 160 円 1 式 160 円 ○ 12,280 円 1 式 12,280 円 ○ ヤマト運輸１２月分 1,740 円 1 式 1,740 円 ○ ヤマト運輸１月分 810 円 1 式 810 円 ○ 円ヤマト運輸３月分 3,760 円 1 式 3,760 円 ○ 通信費うち補助対象経費 18,750 単価 ※2 円ヤマト運輸１１月分小計 18,750 積算の基礎小計円保険料うち補助対象経費円 13,230 円 1 式 13,230 円 ○ 円付帯設備上映会講演会会場使用料 10,500 円 1 式 10,500 円 ○ 機材費 20,000 円 1 セット 20,000 円 ○ 小計 43,730 使用料うち補助対象経費 43,730 円講座広報用折込料 11,655 円 1 式 11,655 円 ○ 19,425 円講座広報用折込料 7,770 円 1 式 7,770 円 ○ 小計委託料うち補助対象経費 19,425 円小計円備品購入費うち補助対象経費円振込手数料 210 円 2 回 420 円円振込手数料 420 円 1 回 420 円小計 840 その他うち補助対象経費 0 円 ※補助対象外です。合計 189,329 補助対象経費総額 188,489 円 ※　収入の部の「合計」欄と一致していることを確認してください。円 ※1　該当する内容の領収書に記載した領収書番号を記載してください。 ※2　補助対象経費には○を、補助対象外経費には×を記入してください。