委 任
代理人 住
所
氏
名
状
（電話）
私は､上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します｡
記
次の市有地の買受申込及びこれに付帯する一切の権限
物件番号
所 在 地
平成
年
月
日
委任者
住
所
氏
名
実印
（電話）
（注）
委任者は、必ず実印を押印してください｡