様式第 13 号（第９条関係）
道
路 工 事 等 届 出
書
平成
年
月
日
飯田広域消防本部消防長
住
所
届出者
電話（
氏
自
年
）
名
月
日
時
分
工事等予定日時
昼夜共
至
年
月
市
路 線 及 び 箇 所
町
日
時
分
全面止め
道
村
号線
片側止め
工 事 等 内 容
現場責任者氏名
※受
（電話
付
欄
※経
過
番）
欄
備考１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３ ※印の欄は、記入しないこと。
４ 工事等の施工区域の略図を添付すること。