別記様式第４号（第８条関係）
学童保育所退所届
平成
池田町長
年
住所
池田町字
氏名
学童保育所を
年
月
児
童
通常保育
所
理
・
一時保育
名
生年月日・学年
退
㊞
日で退所しますのでお届けします。
保 育 の 区 分
所
日
様
保護者
入
月
由
年
月
日生
（
学年）