別記第 1 号様式(第 4 条関係)
No.
新規入所分
学童保育所入所申請書(児童台帳)
年
池田町長
月
日
様
保護者 住所
池田町字
氏名
印
０１５（
）
学童保育所に入所させたいので申請いたします。
区分
氏
入所
児童
名
続柄 生 年 月 日 性
満
本人
別
才
・ ・
男・女
・ ・
男・女
・ ・
男・女
・ ・
男・女
帯
・ ・
男・女
の
・ ・
男・女
状
・ ・
男・女
・ ・
男・女
・ ・
男・女
・ ・
男・女
世
況
入所を希望する理由
※
入
所
要
否
※印は、記入しないで下さい。
学校名・勤務先
備
考