学
童
保
育
所
退
所
届
年
池田町長
月
日
様
保護者 住所 池田町字
氏名
学童保育所を
年
月
日で退所いたしますのでお届けします。
入 所 児 童 名
生
年
月
日
退
所
理
由
年
月
日
印