保 育 所 退 所 届
児童氏名
生年月日
平成
年
月
池田保育園
を
日
退 所 を
必 要 と
す
る
理
由
上記の児童は、平成
年
月
日限りで
退所いたしたくお届けします。
平成
年
月
日
保護者住所
保護者氏名
池田町長
勝井
勝丸
様
池田町字
印