別記様式第１号（第６条関係） No. 学童保育所入所申請書 平成 池田町長 年 月 日 様 保護者 住所 池田町字 氏名 ㊞ － 学童保育所に入所させたいので申請いたします。 保育の区分 区分 氏 入所 児童 通常保育 名 続柄 本 世 帯 の 状 況 入所を希望する理由 ＊入所要否 ＊印は、記入しないで下さい。 人 生 年 月 日 満 才 性 ・ 別 男・女 ・ ・ ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 一時保育 学校名（学年） ・勤 備 務先 （ 小学校 学年） 考
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