別記様式第１号（第６条関係）
No.
学童保育所入所申請書
平成
池田町長
年
月
日
様
保護者
住所
池田町字
氏名
㊞
－
学童保育所に入所させたいので申請いたします。
保育の区分
区分
氏
入所
児童
通常保育
名
続柄
本
世
帯
の
状
況
入所を希望する理由
＊入所要否
＊印は、記入しないで下さい。
人
生 年 月 日
満
才
性
・
別
男・女
・
・
・
・
男・女
・
・
男・女
・
・
男・女
・
・
男・女
・
・
男・女
・
・
男・女
・
・
男・女
一時保育
学校名（学年）
・勤
備
務先
（
小学校
学年）
考