様式第３号
居宅介護住宅改修費等受領委任払に係る委任状
年
池田町長
月
日
様
委任者（被保険者）
被保険者番号
氏
名
住
所
印
○
〒
－
池田町字
私は、次の者に保険給付費の受領に関する一切の権限を委任します。また、受領委任払に係る
保険給付費について次の者に通知することに同意します。
受任者（事業者）
事業者の名称
主たる事務所の所在地
代表者職・氏名
〒
－
電
話
（
）

学 童 保 育 所 退 所 届 年 月 日 池田町長 様 保護者

No. 学童保育所入所申請書 平成 年 月 日 池田町長 様 保護者 住所

申請書 - 北海道池田町

保 育 所 入 所 申 込 書

学童保育所退所届 平成 年 月 日 池田町長 様 保護者 住所 池田町字

保 育 所 退 所 届

受領に関する委任状

別記第1号様式（第5条関係） 平成 年 月 日 池田町長 様;pdf

納税証明書（町内事業者用） [PDF文書ファイル : 65KB]

規則第13号 建設工事等執行規則の一部を改正する

告示第99号 農業振興地域整備計画の変更に関する

規則第047号

池田町告示第111号 池田町公印規則の一部を改正する

池 田 町 消 防 団 長 之 印

第 1 号様式（第 6 条関係） 平成 年 月 日 新宿区 あて 人材育成センター

氏名 （生年月日 年 月 日） 運行の管理に関する勤務期間 期

診療費等に係る一部の未収金の収納事務を弁護士