別記第１号様式（第５条関係）
平成
年
月
日
池田町長 様
（申請者）
住所（所在地）
氏名（名称及び代表者名）
印
池田町マスコットキャラクター利用許諾申請書
池田町マスコットキャラクターを使用したいので、下記のとおり申請します。
なお、申請にあたっては、池田町マスコットキャラクターのデザイン等の利用に関する
要綱を遵守します。
記
利
用 目
的
利
用 内
容
利
用 数
量
有償・無償の別
有償（売価
利
年
用 期
間
利 用 責 任 者
添
付 書
類
月
円(税込)）
日
～
年
・
無償
月
担当者名
電話番号
・企画書
・製品見本その他使用の用途が分かる書類（写真）
日