様式第10（第９条関係）
開 発 行 為 変 更 届 出 書
年
月
日
（宛先）津島市長
住
所
津島市●●町●●番地
氏
名
津
島
太
郎
㊞
称及び
(名
代表者氏名)
電
話
0567－○○－▲▲▲▲
次のとおり、開発許可を受けた事項を変更しました。
開発許可年月日及び
許
可
番
号
施行区域に含まれる
地 域 の 名 称
内
変
容
更
事
絡
備
△日
第◎◎◎◎号
津島市○○町○○番地
平成○年
△月
□日
旧
完了予定年月日
平成○年
●月
■日
先
平成○年
◎月
＠日
工事進捗の遅れによるもの
津島市＊＊町＠＠番地 津島建設（株）
電話 0567－○○－▲▲▲▲
考
※
受
付
欄
備考
×月
完了予定年月日
変更の理由
連
○年
新
変更年月日
項
平成
※
手数料
確認欄
１
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２
※印欄には、記入しないこと。