様式第23（第19条、第27条、第29条関係）
工事完了届出書
平成
年
月
日
（あて先）津島市長
届出者 住
氏
所 〒
名
印
（名称及び代表者氏名）
電話番号
次のとおり工事が完了したので届け出ます。
下水道法第16条の承認に係る公共下水道の施設に関する工事
工
事
の
内
容
新設の工事
承認年月日・番号
年
月
日 第
置
工
事 着手年月日
平成
年
月
日
期
間 完了年月日
平成
年
月
日
施者
場
平成
設
工事実
の
増設の工事
住
改築の工事
号
所
所
電話番号
名称及び代
印
表者氏名
平面図
添
付
書
類
その他（
）
WK20 C01-03