給与支払報告受付日付印特別徴収（給特与別徴（宛先）津島市長支収給義務者者）平成年月日提出に係る給与所得者異動届出書所在地名名称㊞（旧姓給与生年月日所得旧住所者）（ア）（イ）（ウ）徴収済額未徴収額（年税額）月確認備考日月分から月分から月分まで月分まで（１月１日現在の住所）円（給与の支給を受けなくなった後の住所）退職者の場合（その年の1月1日から退職時までの給与支払額）現住所氏名電話異動年月日（ア）－（イ）円年書に応答される方特別徴収税額明・大昭・平入力特別徴収義務者指定番号個人番号係この届出〒フリガナ氏 ※ 処理事項異動後の未徴収の税額の徴収異動の事由 1．退 2．転 3．育 4．長 5．死 6．円給与の支払金額職勤休欠亡 1．特別徴収継続 2．一括徴収 3．普通徴収控除社会保険料額円円 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。一括徴収の申出異動者印（津島市提出用）納入予定日一括徴収予定額（上記(ｳ)と同額）円一括徴収した税額は月分( 月日納期限分)で納入します。一括徴 1．異動が平成（月 2．異動が平成収の理由備年12月31日までで、申出があったため日申出）年１月１日以降で、特別徴収の継続の希望がないため ◎転勤等による特別徴収届出書（月割額円を月分から徴収して納入します。給特与別徴支収払義務者者所在地〒名称）給与支払方法及びその期日払込みを希望する金融機関名 (提出先) 〒496-8686 津島市立込町２丁目 21 番地津島市役所総務部税務課市民税グループ電話 0567-24-1111（内線 2203・2204）新特別徴収義務者指定番号㊞この届出係書に応答氏名される方電話 ※ 考給与支払報告特別徴収控（給特与別徴（宛先）津島市長支収給義務者者）平成年月日提出に係る給与所得者異動届出書所在地名給与生年月日所得旧住所者名称㊞（旧姓）（ア）（イ）（ウ）徴収済額未徴収額（年税額）月確認備考日月分から月分から月分まで月分まで（１月１日現在の住所）円（給与の支給を受けなくなった後の住所）退職者の場合（その年の1月1日から退職時までの給与支払額）現住所氏名電話異動年月日（ア）－（イ）円年書に応答される方特別徴収税額明・大昭・平入力特別徴収義務者指定番号個人番号係この届出〒フリガナ氏 ※ 処理事項異動後の未徴収の税額の徴収異動の事由 1．退 2．転 3．育 4．長 5．死 6．円給与の支払金額職勤休欠亡 1．特別徴収継続 2．一括徴収 3．普通徴収控除社会保険料額円円 ◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）を一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。一括徴収の申出異動者印（特別徴収義務者控用）納入予定日一括徴収予定額（上記(ｳ)と同額）円一括徴収した税額は月分( 月日納期限分)で納入します。一括徴 1．異動が平成（月 2．異動が平成収の理由備年12月31日までで、申出があったため日申出）年１月１日以降で、特別徴収の継続の希望がないため ◎転勤等による特別徴収届出書（月割額円を月分から徴収して納入します。給特与別徴支収払義務者者所在地名称）給与支払方法及びその期日払込みを希望する金融機関名〒新特別徴収義務者指定番号㊞この届出係書に応答氏名される方電話 ※ 考