第３号様式 船橋市特定教育・保育施設確認変更申請書 年 船 橋 市 長 月 日 あて 所 申請者（法人等） 名 在 地 称 代表者氏名 印 子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 ３ ２ 条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 確 認 の 変 更 を し た い の で 、 下記のとおり申請します。 記 名称 □ 認 定 こ ど も 園（ □ 幼 保 連 携 型 □幼稚園型 教育・保育施設の種類 所型 所在地 施 設 連絡先 フリガナ 氏名 管理者 生年月日 住所 名称 所在地 主たる事務所 連絡先 設 置 者 フリガナ 氏名 代表者 生年月日 住所 職名 □地方裁量型） □幼稚園 □保育所 □保育 3号 2号 保 育 (2 号 ・ 3 号 ) 認 定 子 ど も 合計 0歳 1～ 2 歳 3～ 5 歳 の区分 人 利 用 定 員 人 人 人 1号 教 育 標 準 時 間 (1 号 ) 認 定 子 ど も 合計 3～ 5 歳 の区分 人 人 利用定員を増加しようとする理由 添付書類 □ 建物の構造及び図面（各室の用途を明示するもの） □ 設備の概要 □ 職員の勤務体制及び勤務形態一覧表
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