ﾂﾙﾊﾎｰﾙﾃﾞｨﾝｸﾞｽ健康保険組合 殿 常務理事 事務長 担当 任意継続被保険者資格取得申請書 記号 資格喪失時 の記号番号 申 請 者 情 報 生年月日 番号 昭和 平成 所属事業所 及び部署名 〒 （自宅） 申請者住所 電話番号 （携帯） 資格喪失 年月日 （退職日の 翌日） 保険料 納付方法 平成 □毎月納付 □6ヵ月前納 □12ヵ月前納 保険料誓約書 私は、任意継続被保険者資格にかかる保険料について、その納付額を指定された納付期限までに遅延なく納めること を、ここに誓約します。 万一、保険料の納付が遅延し、指定された納付期限までに貴健康保険組合で確認できなかったときは、納付期限の翌日 から任意継続被保険者資格を喪失させることに同意するとともに、ただちに被保険者証を返却します。 被保険者氏名 ㊞ 在職中のときと扶養家族が同じ場合はその氏名を記入してください。 尚、新規に扶養家族となる方がいる場合には別途「被扶養者異動届」を提出してください。 氏名 生年月日 性別 同居別居 の別 続柄 （フリガナ） （氏） 昭和 平成 （名） □男 □同居 □女 □別居 □男 □同居 □女 □別居 □男 □同居 □女 □別居 （フリガナ） （氏） 昭和 平成 （名） （フリガナ） （氏） 平成 資格喪失時の 標準報酬月額 健 保 組 合 記 入 欄 昭和 平成 （名） 任意継続被保険 者記号番号 年 月 決定月額 受付日付印 記号 番号 喪失予定日 平成 年 月 日 納付書発行日 月 日 初回納付書 月分 初回納付期限 月 日 日提出
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