青森市港湾文化交流施設利用取りやめ届
平成
年
月
日
指定管理者
特定非営利活動法人あおもりみなとクラブ
理事長 渡部 正人
様
住
所
申請者 氏名又は名称
及び代表者名
電
話
次のとおり青森市港湾文化交流施設の利用を取りやめるので、お届けします。
平成
年
月
日
許可年月日及び番号
許可第
号
取りやめの理由
備考
印