青森市男女共同参画プラザ使用取りやめ届
年
月
青森市男女共同参画プラザ
指定管理者 様
届出者 団体名
〒
住 所
氏 名
電 話
次のとおり使用を取りやめるのでお届けします｡
使用許可年月日
年
月
日
許可番号
使 用 目 的
（行 事 名）
使 用 施 設
ＡＶ多機能ホール / 研修室 / 託児室
和室 / 小会議室 / 多目的室
企画ワーク室 １ ２ ３ ４
取りやめの理由
備
考
※ 使用許可書を添付してください。
第
号
日