第10号様式（第17条第２項関係）
公園墓地墓所使用許可書再交付申請書
平成　年　月　日
（あて先）　横　須　賀　市　長
（墓所使用者）
住　所
（フリガナ）
（
）
氏　名
電　話
□横環公
許可年月日及び番号
年　月　日
□横緑建
指 令 第
号
□横土公
種
使
別
用
場
所
理
発
添
□ 芝 生 墓 地
□ 普 通 墓 地
区
□ 合 葬 墓
列
番
由
生
年
付
月
書
日
類
住民票
※　事務処理欄
領収金額
台
記
載
６００円　帳
Ｃ
入
力
／
確
定
領収番号
Ｓ
使
作
成
用
認
証
許
可
領収年月日
書
交 □ 窓
付 □ 郵
公園建設課長
口
送
係
長担 当 者