様式第１９号（第１７条関係）
公園施設（青森市営庭球場）使用取りやめ届
平成
指定管理者
年
月
日
スポーツネット青森
代表者 小田桐
健藏 様
団体名
住
所
氏
名
電
話
青森市都市公園条例施行規則第１７条の規定により、使用を取りやめるのでお届けしま
す。
指令番号・年月日
指令第
号
平成
年
月
前
使 用 日 時
平成
年
月
日
曜日
午
後
使 用 目 的
使 用 場 所
取りやめの理由
備
考
日
前
時
分
∼
午
後
時
分