Ｓ－29号様式
工事取りやめ届
下記の通り工事を取りやめたので届けます。
平成　年　月　日
株式会社確認サービス
代表取締役　仲 島　聰　様
届出者
住　所
氏　名
印
記
確認済証番号
確認済証
交付年月日
確認サービス第KS　-　-　号
平成　年　月　日
建築主、設置者
又は建造主氏名
建築場所、
設置場所又は
建造場所
取りやめた
年月日
取りやめの理由
※受付欄
備　考
※決裁欄
※備　考
１．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２．届出者の押印は、氏名を自署する場合にあっては省略することができる。
３．※印欄には、記入しないこと。

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