自己免疫性膵炎に合併したネフローゼ症候群の1例名古屋市立大学心臓・腎高血圧内科水野晶紫宮城壮太吉田篤博友斉達也山中環白澤祐一本川正浩木村玄次郎西尾尊江福田道雄症例患者：既往歴：生活歴：家族歴： 62歳女性 23歳右肩習慣脱臼、アレルギー性鼻炎 47歳子宮筋腫、子宮全摘術 53歳イレウス飲酒：機会飲酒喫煙：なし特記すべきことなし現病歴 5年前より顎下リンパ節腫脹していた。2006年10月から口の乾燥、味覚障害あり、両側顎下腺に多発性嚢胞認め、精査加療目的で大須診療所から当院耳鼻科紹介受診。穿刺細胞診： negative 頚胸部CT：副神経LN、内深頚LN、縦隔LN、肺門LN腫脹耳下腺と顎下腺の不均一造影効果あり Gaシンチ：両側顎下腺と右耳下腺に集積亢進 Tcシンチ：右顎下腺の変形、左顎下腺からの洗い出し低下リンパ節生検：atypical lymphoid hyperplasia, no malignant foci 現病歴 2007年7月29日夜から下血あり、7月30日消化器内科受診、入院となった。便培養結果は腸管出血性大腸菌O157。入院中のCTにて、膵動静脈狭小化と膵頭部腫大を認め、自己免疫性膵炎が疑われた。 IgG 1138、IgG4 241（135以上）、CA19-9 22.5 MRI/MRCP：膵は全体に腫大しており主膵管は全体的に細い顎下腺IgG4免疫染色：リンパ節内に多数のIgG4陽性形質細胞 AIP診断基準（日本2006年）を2項目満たし、自己免疫膵炎と診断。 9月3日精査加療のため再入院。入院時理学所見意識清明体温36.4℃ 血圧120/81mmHg 脈拍66/分両下肢に浮腫認めず顎下リンパ節腫脹全身に皮疹認めず胸部：心雑音なし整呼吸音清腹部：平坦軟圧痛なし肝・脾・腎触知せず神経学的異常所見認めず入院後経過 9月3日ERCP施行、膵管にステント留置。 9月7日よりステロイド30mg/日投薬にて治療を開始（20日∼25mg、27日∼20mgへ減量）。 9月中頃から浮腫が増強し、腹部膨満感、体重増加などの症状を自覚するようになり、尿蛋白(4+)も認めたため、当科コンサルト。 9月25日腎生検。腎生検前検査所見（１） WBC： RBC: Hb: Ht: Plt: PT: APTT: Fib: 8200 523×104 14.6 44.6 205×103 121 125 211 /mm3 /mm3 g/dl % /mm3 % % mg/dl TP: Alb: AST: ALT: LDH: Alp: CK: UA: BUN: Cre: BS: T-chol: Amylase: Lipase: 4.0 1.1 67 66 282 143 154 5.3 21 0.8 124 634 47 10 g/dl g/dl U/l U/l U/l U/l U/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl Na: K: Cl: Ca: Pi: CRP: HbA1c: IgG: IgA: IgM: CH50: C3: C4: 140 3.5 104 7.5 3.4 0.09 5.5 382 237 114 36.3 106 39 mEq/l mEq/l mEq/l mg/dl mg/dl mg/dl % mg/dl mg/dl mg/dl U/ml mg/dl mg/dl 検査所見（２）免疫学的検査抗核抗体：尿定性（−）蓄尿蛋白質：（3＋） β2-MG： 431 μg/l 抗SS-A/Ro抗体：（−）糖：（−）蛋白定量: 3221 mg/day 抗SS-B/La抗体：（−）潜血：（−） CCr： 78.6 ml/min C-ANCA：（−）尿沈査 P-ANCA：（−）赤血球： 1＜/HP eGFR: 53.86 ml/min ｸﾘｵｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ：（−）白血球： 1-4/HP 腹部CT、エコー LEテスト: （−）硝子円柱： 100＞/WF 両腎に萎縮なし M蛋白：（−） WBC円柱： 5-9/WF IgG C3 C1q C4 IgA Fibg IgM IgG4免疫染色（酵素抗体法）臨床経過入院 CYA100mg ﾛｻﾙﾀﾝ50mg/日 30 (ｇ/ｄl) 25 25mg PSL40mg/日 20 150 60 50mg 30mg 2.0 (mg/dl) Alb 1.0 Cre 1.0 0.5 腎生検 (mg/日) 14000 1日尿蛋白量 7000 9/3 9/25 10/2 10/10 10/15 10/22 10/30 11/5 IgG4関連硬化性疾患の概念 z 1961年：Saringら IgGが高値を示す膵炎を発表 z 1992年：Weningら自己免疫性膵炎を提唱 z 2001年：Hamanoら自己免疫性膵炎にIgG4が関与、また膵外症状としていろいろな症状が出るものを合わせてIgG4関連硬化性疾患という概念が生まれた Discussion Point z z z 自己免疫性膵炎に、間質性腎炎が合併することは報告されているが、糸球体疾患の報告は少ない（糸球体疾患の中では数例の膜性腎症の報告があったのみである）。蛍光抗体法でIgG、C3以外にC1q、C4が陽性であることから二次性膜性腎症と考えたいが、IgG4染色は上皮側になく間質中心であった。自己免疫性膵炎による間質病変はIgG4染色パターンから理解しやすいが、糸球体病変についてはIgG4が陰性であり、どのように考えればよいか？