FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services 抗体標識化依頼書（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月）日（フリガナ）氏名所属 2 ご依頼者所在地〒 TEL E-mail （内線） FAX ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。会社名 3 特約店所在地担当者〒 TEL 4 送付（納品）先 5 見積番号（内線）ご依頼者直送 FAX 特約店送付 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。） (匿名を希望される場合は略称等をご記載ください。）（　）モノクローナル抗体ポリクローナル抗体 7 由来動物とサブクラス由来動物（　）　サブクラス（　）抗体の状態　容量（　mL）　未精製抗血清腹水培養上清その他精製済 IgG IgG F（ab´)2 IgG Fab´ IgM その他精製方法（　）総タンパク量（　）　使用緩衝液（　） 8 ご依頼内容添加剤（　）　防腐剤（　）タンパク濃度（　mg/mL）　液量（　mL）標識方法　酸化法マレイミド法その他（　）希望標識物　ペルオキシダーゼビオチン FITC PE 6 抗体名 9 希望納品形態 HyLite Alexa アルカリフォスファターゼ β-ガラクトシダーゼ RITC その他（　）・滅菌濾過希望　要不要・分注量希望　濃度（　mg/mL）　本数（　本）※10本まで無料・防腐剤　不含含　→ 0.05% NaN3 その他（　% ）・安定化剤　不含含　→ 1% BSA その他（　% ）・希望緩衝液 D-PBS その他（　）・納品状態凍結冷蔵凍結乾燥希望納期、その他ご要望事項をご記入ください。 10 通信欄この用紙をコピーしてお使いください。 1503